心路历程 文/种涛 上午门诊结束已近十二点,新老患者都增加了,感谢患者的信任与耐心等待。其中一位36岁女性近三个月来治病的心路历程,让人唏嘘不已。 12天前,患者行动迟缓,身体倾斜,颈腰椎僵硬,在母亲的搀扶下挪步进入诊室。自述三个月前因颈椎腰椎不适,在大夫的劝说下,仓促做了颈椎腰椎射频消融术,术后出现颈椎腰椎僵硬,肢体沉重,失眠焦虑,经多方治疗,不但没有好转,反而加重,几近绝望,似乎进入了黑洞中,看不到光亮,从好大夫网站看到我的部分患者治病的反馈,急切来诊。 看患者的症状,阅片,再看患者晦暗,比同龄人明显苍老的面容,我一度怀疑是否患者因抑郁焦虑夸大其词(请原谅医者的第一反应,当时的确超出了我的判断)。 一诊治疗后,颈椎腰椎活动度增加,精神状态好转。今天三诊,患者一见面就说好多了,太感谢了。并说出了图片中的文字。 这些文字,只是一位普通患者不寻常的就医经历,也说出了千千万万位身心倍受疾病痛苦折磨的患者朋友的心声。祈愿每一位患者都有美好的明天,在治病的道路上看到光明。
文/种涛 一位朋友家人,腰腿痛多年,近来加重,行走腰椎侧弯达30多度才能勉强行走,卧床时下肢疼痛剧烈,彻夜难眠,查体腰部压痛剧烈,放射至足,肌力感觉均有部分减退。影像学显示腰椎多节段失稳侧弯,骨性椎管狭窄。有明确手术指征,且手术难度很大。 患者与家人坚持保守治疗,几天后,症状缓解,3周后,自诉症状好转六成,行走时腰椎能基本直立,睡眠行走等日常生活已无大碍。 感谢患者对医院的信任,才能通过医护联合,医患配合,以最小的代价减轻痛苦,重返家园。
重返春天 文/中医诗 这是两位患者的影像资料,因在外院拒绝手术相约来住院,经三周综合治疗后明显好转。 一位63岁,因腰椎滑脱于十年前腰4-5融合术后好转,近三月来腰痛严重,影响日常生活。查见腰部伤口十余厘米,周围肌肉僵硬,压痛叩痛,双下肢轻度肌力减退,影像学示术后邻椎腰3-4病变,间盘突出伴失稳。今日出院自述好转近八成。 另一位45岁,腰痛伴左下肢疼痛麻木3年,加重2月半。行走站立困难,直腿抬高强阳性,左下肢肌力4级,下肢与鞍区感觉减退,核磁示腰椎间盘脱出。我建议手术,患者因恐惧拒绝。经几次治疗后,患者建立了信心,目前自述好转过半,基本自理。 感谢朋友们信任,祝早日康复,重返春天的家园。
欣然而去 文/中医诗 上午,一位26岁女性落枕,颈痛屈伸旋转明显受限1天,于附近诊所针灸等治疗后未效。今日来诊,说昨夜没睡好,一活动就疼。患者家属要求照颈椎平片,我看其颈椎僵硬痛苦,在手上扎了两针,再查患者,颈椎屈伸旋转明显好转,说好多了,要知道昨天就来医院了。 下午,一位26岁女性颈痛伴活动受限1天,因无法完成自助挂号,病痛与急得失声大哭起来,护士闻声引其来加号,左手托着颈项部,侧颈哭诉痛苦,快速问诊检查后为其手部扎了三针,哭声渐止,数分钟后说双臂已能上举,说好些了,最后患者破涕为笑,说好太多了。 诊室外的一位59岁患者目睹了全程,说看到了刚才的效果,挂号要求治疗。诉颈肩痛伴活动受限1个月。查左肩前侧上举轻度受限,外展上举仅90度,且伴明显疼痛。为其肩部与手部共扎三针,数分钟后,前侧上举正常,外展上举达140度左右,疼痛大减,说太神奇了。 患者结束诊治,欣然而去。
患者老年女性,腰痛伴双下肢疼痛麻木3年,加重3个月,经几家知名医院治疗后未见好转。患者腰部疼痛剧烈,难以入睡,行走十几步即双下肢疼痛麻木明显加重,自理困难。后经一次针刺后当天睡眠好转。第三次针刺后患者说,大夫,谢谢您!我终于有活下去的勇气了。目前经过20余次治疗,日常生活已基本正常。 一位重度疼痛腰椎患者
临床上,多有病情严重的颈腰椎患者拒绝手术,而苦闷于无较好减轻病痛的良方。这是一位65岁的脊髓型颈椎病患者,颈痛伴行走不稳及头晕手麻2年,加重2个月,双手握力4级,病理征阳性,影像学显示颈脊髓神经根明显受压。几位专家均建议尽早手术,因糖尿病高血压多年病人不愿手术。后经住院针灸等综合治疗2周后,上述症状明显减轻,基本恢复正常。病人说没想到效果这么好,少挨了一刀,感激之情溢于言表。
部分患者的腰腿痛是由于腰椎滑脱所致。正常人的腰椎排列整齐,如果由于先天或后天的原因,其中一个腰椎的椎体相对与邻近的椎体出现滑移,即为腰椎滑脱。一般是上位椎体相对下位椎体向前滑脱。腰椎滑脱的病因还很不清楚,最多见的原因是随年龄增加而发生的退行性的腰椎滑脱,又称假性滑脱;其次为由于先天发育异常、运动损伤或不明原因造成腰椎峡部崩裂而导致的腰椎滑脱,又称真性滑脱。腰椎滑脱好发于腰4~5椎体间以及腰5~骶1椎体之间。大多数腰椎滑脱是没有症状的,常在体检拍片时无意发现。也有部分病人因腰痛就诊时拍摄X线片时发现有腰椎滑脱,但部分腰椎滑脱的人随着时间的推移可以逐渐出现腰痛和下肢放射性疼痛麻木的症状。许多患者因对腰椎滑脱一无所知,诊断患有该疾病后,非常紧张,甚至有恐慌感。 那么,腰椎滑脱有什么危害?是否都需要手术治疗?一、 腰椎滑脱有什么危害呢? 1. 腰椎滑脱易导致患者出现腰骶部疼痛,疼痛主要表现为钝痛,当在劳累、弯腰、久站后疼痛均会加剧,腰痛严重时将影响到患者的活动。2. 腰椎滑脱也有可能压迫坐骨神经,使患者出现下肢放射痛和麻木,严重时影响到患者的行走。3. 严重的腰椎滑脱,可能压迫马尾神经,使患者出现下肢无力、大小便功能障碍,甚至是截瘫的后果。二、腰椎滑脱是否都需要手术治疗呢?临床上,并不是每一个腰椎滑脱症的患者都需要治疗,更不是都需要手术治疗!对于没有临床症状,但X片证实有腰椎滑脱的患者,无需治疗,只须积极加强腰背肌练习,增强腰椎稳定性,减少或避免弯腰负重的重体力劳动,以防止滑脱进一步加重,防止由此而出现的腰痛以及双下肢的放射性疼痛麻木等症状。但随着时间的推移,随着腰椎退变老化的加快,以后也可能出腰痛以及下肢的症状,到那个时候,就需要治疗了。对于仅有腰痛的腰椎滑脱病人,部分患者通过保守治疗的方法,可以有效地缓解症状。内容包括卧床休息、腰部热敷理疗、腰围固定、口服消炎镇痛药物等,以及加强腰背肌练习。对于峡部崩裂性腰椎滑脱伴有反复腰痛的患者也可以保守治疗,少数年轻的患者需要采用手术治疗。对于腰痛伴有下肢症状患者,包括下肢放射性疼痛、麻木、间歇性跛行等症状,严重者影响生活,多数病人保守治疗无效,需要手术治疗。对不同类型的腰椎滑脱有不同的手术方法。医生应当根据病人的具体情况,提出合理的治疗建议。三、腰椎滑脱手术治疗的基本原则是什么?目前,对腰椎滑脱的手术治疗原则是:减压、复位、内固定以及植骨融合。复位是指采用手术松解结合器械的方法,使滑脱的椎体恢复原来正常的位置;减压多数情况下是指采用椎板切除、神经根管开大等方法,解除对神经根 及马尾神经的压迫,缓解病人下肢疼痛麻木的症状;内固定是指采用适当的内固定方法,使复位的椎体维持正常的位置,防止椎体滑脱复发或腰椎的不稳定,但内固 定只能提供腰椎手术后短时间的稳定性,其长期的稳定性最终需要依靠植骨融合来达到。四、腰椎滑脱手术是否都需要完全复位吗?腰椎滑脱引起临床症状的主要原因是神经压迫和腰椎不稳,因此,神经减压和重建脊柱稳定是手术的主要目的。腰椎滑脱复位术理论上可以重建正常的腰椎解剖位置,恢复更好的脊柱序列,在情况允许时如果能够复位尽量复位。但很多时候腰椎滑脱复位与否与临床症状的改善率并不成正相关性,因为症状缓解与否与神经减压是否充分、脊柱是否获得稳定重建有关,并不一定要完全解剖复位才能达到上述手术目标。在有些情况下,强行追求复位反而带来风险,例如严重骨质疏松的病人,强行复位有可能增加螺钉拔出的风险;对于严重的腰椎滑脱,其周围结构发生了相应改变,具有对抗牵拉、维持滑脱的固有应力,如果松解不够,强行复位不仅难以完全复位,而且会破坏已适应的解剖关系,易导致术后神经根紧张、神经牵拉损伤等并发症。另外,过度追求复位,可能造成手术时间延长、出血增多,增加了手术的创伤。本文系钟招明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因,日常生活中如何做到正确有效的预防腰椎间盘突出症至关重要。1. 加强腰背肌的锻炼强有力的腰背肌可以稳定脊柱、减轻腰椎的负荷、增加局部的血液循环、减慢腰椎间盘退变的过程,防止腰部的软组织损伤和腰肌劳损。腰背肌的锻炼的方法常用的是小燕飞 [请参照“坚持腰背肌锻炼,减少腰痛发生率”一文]。2. 保持腰部的正确姿势,避免过度弯腰的活动 脊柱韧带具有维持脊柱的静力平衡以及负重功能。正确姿势时,不容易疲劳,也不容易劳损。在立位和坐位时,腰部避免过度前凸或后凸。最好坐硬椅,椅子既不能过高或过低,过高易使双足离地,大腿后部肌肉受压,影响骨盆的放松;过低时,增大髋关节的屈曲度,使骨盆向前倾斜,这些都容易引起腰肌劳损。 不要长时间保持一个姿势,工作一段时间后稍作运动,或按摩一下腰腿部,或做一会儿体操,并保持正确姿势,以缓解腰部肌肉的紧张。抬担重物时,要注意身体的平衡和动作的协调,不要勉强做一些力不从心的工作。尤其有腰部劳损的人更应注意。弯腰取重物时,最好先将膝关节屈曲,然后蹲下,避免腰部过度弯曲,减轻腰椎负荷,减少椎间盘突出的可能。伸直身体时,不可猛力伸腰,要尽力伸髋、伸膝,避免腰部承受过大的力量,造成损伤。3. 睡硬板床,保持充足睡眠睡软硬适度的硬板床,能使脊柱保持正常的生理弧度。而过软的床垫,如一些弹性较差的弹簧床,因局部受力塌陷而使脊柱处于不正常状态,长时间处于这种状态,将造成脊柱受力的不平衡和周围肌肉的痉挛。另外要保持充足的睡眠,避免过度、剧烈的体育运动。4.做好防寒保暖避免寒冷、潮湿的居住及工作环境,秋冬季节的气温变换比较频繁,要提前做好防寒保暖的准备。此外,秋冬季节做好保暖还可以预防感冒,冬季感冒时会出现咳嗽、打喷嚏等症状。打喷嚏、咳嗽时,腹压增加容易加大腰椎间盘内的压力、拉伤背部肌肉,进而发生腰椎间盘突出症。5. 注意减肥科学饮食,控制体重,不要因身体过重给腰部带来过重的负担。
腰椎间盘突出症在临床上很常见,然而与之相关的问题,比如治疗措施的选择,手术时机、手术适应证、手术方式等,有着较大争议,今天就让我们来谈一谈哪些腰间盘突出症的患者需要手术治疗。 腰椎间盘突出症是指椎间盘错位超过正常椎间盘边界范围,压迫神经,导致疼痛,无力,肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。仅仅腰痛和腰椎间盘突出不是腰椎间盘突出症。 大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否,均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩 / 退变。很多研究显示随着突出椎间盘减小,临床功能逐渐改善。 那么,我的问题来了: 1. 椎间盘突出与腰椎间盘突出症是一回事吗? 错 椎间盘突出,是指椎间盘的纤维环破裂,髓核组织从破裂之处突出(或脱出)于后方或椎管内。这其实只是一种病理改变,或影像学表现。这并不是一种疾病。 另外有长期随访研究发现,这些存在椎间盘突出的志愿者与后续是否出现腰痛以及腰痛的持续时间并没有相关性。 腰椎间盘突出症,则是指腰椎间盘突出导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫,从而产生腰部疼痛,一侧或双下肢麻木、疼痛等一系列症状的临床综合症。 McCulloch 教授提出的诊断标准一直沿用至今: ①腿痛大于腰痛,主要局限于坐骨神经或股神经支配区; ②皮区感觉异常; ③直腿抬高试验阳性,角度小于正常的50%,或健侧直腿抬高试验阳性; ④具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项; ⑤与临床表现相符的影像学特征。 根据上述诊断标准,以及腰椎间盘突出症的病理特征,腰椎间盘突出症不仅要有腰椎间盘突出的病理改变(影像学表现),还必须有相应神经结构损害的临床表现,疼痛麻木等具有根性分布的特征。 因此,即使影像学上存在明显的腰椎间盘突出,并且腰部、臀部或大腿等处也存在区域性疼痛,如没有神经根性分布的规律,诊断腰椎间盘突出症是值得商榷的。 2. 腰间盘突出症检查首选 CT 吗? 错 MRI 在诊断的精确度和假阳性率都要优于 CT 检查,且具有无创性、多维度、无辐射的特点。 因此,对诊断腰椎间盘突出症,并存在相对应病史和体检阳性结果的患者,首选 MRI 作为影像学检测的首选方法,而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作为备选方案。 3. 腰椎间盘突出症保守治疗必须卧床吗? 错 与继续保持日常活动相比,建议急性腰痛的患者卧床休息获得的收益(疼痛、功能康复)更少;而腰椎间盘突出症的患者,卧床休息与保持活动相比,几乎没有差异。 与上述观点一致的文献很多,并且鲜有主张严格卧床的研究报道。由此可见,卧床并不是必须的,如果患者的疼痛和功能障碍并没有严重到寸步难行的程度,大可不必人为限制其活动,严格要求卧床休息。 4. 增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射(ESIs)治疗腰椎间盘突出有必要吗? 对 与药物治疗相比,经椎间孔 ESI 具有较好的效用比,而且在短期疼痛控制上有明显效果,可改善大部分腰椎间盘突出症患者的临床功能预后。而且对于不同类型的腰椎间盘突出症,ESI 的治疗预后并不存在明显的统计学差异。 5. 对于有症状的腰间盘突出患者,首选保守治疗吗? 对 腰间盘突出症在一定程度上有自限性的特点,对于症状轻微的患者,手术或保守治疗可以获得较好的功能改善,保守治疗可避免患者手术风险。 对于神经根性疼痛,并有神经根受压的阳性体征或神经功能障碍,经影像学证实突出的椎间盘与临床症状相符合,症状持续时间超过 6 周者,手术比非手术疗效更好。 需要注意的是,对于精神抑郁症的患者,手术治疗后功能预后效果较差较差。 6. 腰椎间盘突出症手术治疗越早越好吗? 错 腰椎间盘突出症症状持续的时间越长,最终的治疗结果就越差,无论手术治疗还是非手术治疗都是如此,但与治疗前的病程长短无关。 对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者,推荐在 6 个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入(6 月 -1 年)患者术后康复更快,长期神经功能预后更好。 因此,患者还是骨科医生都应该认识到,腰椎间盘突出症的治疗应该尽早介入,无论手术还是非手术都是如此。 7. 椎间孔镜的疗效一定比传统手术要好吗? 错。 对严格选择适应证的患者,椎间盘镜治疗可以获得和开放椎间盘手术治疗相同的效果。 除椎间孔镜之外,经皮椎间盘切除术与传统的开放式椎间盘切除术的疗效也并无明显差异。 另外,内侧关节突关节切除术治疗腰椎间盘突出神经根病可以改善功能预后并没有相关临床证据支持。 8. 对特定的腰椎间盘突出神经根病患者必须行脊柱融合术吗? 错 与行椎间盘髓核切除术后 70% 患者可在1年内重返工作相比,仅有 45% 患者在行融合术后可在 1 年内重返工作。 虽然融合手术在 6-7 年后的效果在一定程度上优于髓核切除术,但两者的差异并不明显,加之融合手术难度大,并发症多。对于年轻患者,可考虑行融合手术。 9. 髓核突出-纤维环破口较小的患者手术疗效要好吗? 对 有证据等级为Ⅰ级的研究证实,术中所见与最终的治疗结果最为密切。髓核突出-纤维环破口较小的患者疗效最好,复发率最低(1%),再手术率也最低(1%)。 髓核突出-纤维环完整的患者疗效次之,复发率和再手术率分别为 10% 和 5% 。髓核突出-纤维环破口很大的患者疗效较差,复发率 27% ,再手术率 21% ;而髓核没有破裂-纤维环完整的患者疗效最差。 10. 腰椎减压术后应用糖皮质激素和/或芬太尼能改善患者术后疼痛吗? 错 对于服用糖皮质激素和/芬太尼的患者,在术后短期可明显改善腰背痛痛,然而术后 1 年,患者腿痛改善程度与未服者在统计学上并没有明显差异。 因此,不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。
治疗前因腰突2021-3-22手术,术后好转一个月,腰痛伴右下肢疼痛麻木再现,经多方治疗1个月余未效,又出现双下肢水肿。严重影响生活与心情。6-8入院时查:腰肌板状,屈伸行走困难,右下肢感觉肌力明显减退,双下肢凹陷性水肿,排除肝肾心下肢血管等因素。治疗中经两周针灸中药等综合治疗治疗后治疗后16天腰肌恢复弹性,行走自如,双下肢水肿完全消退,疼痛消失,下肢麻木减轻,自述好转八成。